A. van Leeuwenhoeksweg 50, 2408 AN Alphen aan den Rijn
     
+31 (0)172-449977
    
info@khz.nl
A. van Leeuwenhoeksweg 50, 2408 AN Alphen aan den Rijn   
C

Wij vragen u dit schadeformulier zo zorgvuldig mogelijk in te vullen. Tevens verzoeken wij u aankoopnota’s dan wel reparatieoffertes en (digitale) foto’s van de beschadigde goederen naar ons toe te sturen Dit kan per e-mail naar info@khz.nl. Wij verzoeken u voorts vriendelijk beschadigde artikelen beschikbaar te houden voor expertise. Direct na ontvangst van uw gegevens bekijken wij of het formulier correct en volledig is ingevuld en is voorzien van de benodigde bijlagen. Indien compleet wordt de schadeclaim doorgezonden naar onze verzekeraar. De verzekeraar besluit op grond van de bescheiden tot uitkering wordt overgegaan of dat een schade expert wordt ingeschakeld. Voor verdere informatie verwijzen wij u naar onze Algemene Voorwaarden.

Na het versturen van deze gegevens ontvangt u op het door u opgegeven e-mailadres een kopie van de door u ingevoerde data.

    Uw persoonlijke informatie

    Achternaam*

    E-mail adres*

    Op welk telefoonnumer bent u overdag bereikbaar?

    Referentienummer*

     

    Schade

    Wanneer heeft u de schade ontdekt?

    Waar en hoe heeft u de schade ondekt?

    Heeft u de schade eerder aan AGS KHZ gemeld?
    janee

    Aan wie heeft u de schade eerder gemeld?

     

    Bankgegevens

    IBAN nummer

    SWIFT code

    Voor een internationale betaling verzoeken wij u ook de volgende gegevens op te geven:

    Uw volledige woonadres

    Naam van uw bank

    volledige adres van uw bank

    Overzicht van de Schade

    Inventarislijst*
    Artikel
    Omschrijving schade
    Aankoopdatum
    Aankoopbedrag in €
    Claimbedrag in €

    * Wij verzoeken u hier aan te geven met welke nummer het beschadigde item correspondeert op de inventarislijst (paklijst)

    Indien u bovenstaand niet voldoende ruimte heeft kunt u ook een eigen lijst bijvoegen op basis van dit sjabloon.

    Hierbij verklaar ik dat dit formulier naar eer en geweten is ingevuld. Een valse of onjuiste claim kan leiden tot afwijzing van of een vertraging in de afwikkeling van claim.

    Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.